Programa de Trasplante de Microbiota - Perú

Solicitud de Trasplante de Microbiota

Complete las siguientes secciones para enviar su evaluación de pre-elegibilidad. Toda la información es confidencial y será revisada por nuestro equipo médico.

Sección 1 / 7

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Identificación del Paciente

Proporcione su información personal y de contacto.

Nombre completo *

Fecha de nacimiento *

Sexo *

M F Otro

Dirección *

Teléfono *

Correo electrónico *

Para pacientes pediátricos

Nombre del padre/madre o tutor legal

Parentesco

Médico tratante principal

Médico referente (si es diferente)

Indicación Principal

Seleccione su diagnóstico principal o indicación para el Trasplante de Microbiota.

Infección recurrente por Clostridioides difficile Infección grave/fulminante por Clostridioides difficile Enfermedad inflamatoria intestinal con C. difficile recurrente Colitis ulcerosa (sin C. difficile) Enfermedad de Crohn Síndrome de intestino irritable Trastorno del espectro autista Encefalopatía hepática Descolonización de microorganismos multirresistentes Otro

Otro (especificar)

Cuéntenos Sobre Su Condición

Por favor responda estas preguntas específicas a su diagnóstico seleccionado.

Número de episodios documentados de C. difficile

Confirmación diagnóstica

Toxina positiva PCR positiva Ambas

Antibióticos utilizados (marcar todos los que correspondan)

Vancomicina Fidaxomicina Metronidazol Bezlotoxumab

¿Fracaso posterior a tratamiento adecuado?

Sí No

Fecha de última dosis de antibiótico

Año de diagnóstico

Extensión de la enfermedad

Proctitis (solo recto) Colitis izquierda Pancolitis (colon completo) Desconocida

Gravedad actual de la enfermedad

Remisión Leve Moderada Grave

Hospitalizaciones por brotes de colitis ulcerosa

Ninguna 1–2 3 o más

Medicamentos actuales para colitis ulcerosa (marque todos los que correspondan)

5-ASA / Mesalazina Corticoides Inmunomoduladores (azatioprina, 6-MP) Biológicos (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab) Inhibidores de JAK (tofacitinib) Ninguno

Síntomas actuales (marque todos los que correspondan)

Heces con sangre Urgencia Dolor abdominal Diarrea frecuente (≥ 4 por día) Pérdida de peso Fatiga

Año de diagnóstico

Localización de la enfermedad

Ileal (intestino delgado) Colónica (intestino grueso) Ileocolónica (ambos) Gastrointestinal superior Desconocida

Comportamiento de la enfermedad

Inflamatoria (no estenosante, no penetrante) Estenosante Penetrante (fistulizante) Desconocido

¿Enfermedad perianal?

Sí No

¿Cirugías previas relacionadas con Crohn?

Sí No

Si es sí, describa brevemente

Medicamentos actuales para Crohn (marque todos los que correspondan)

5-ASA / Mesalazina Corticoides Inmunomoduladores (azatioprina, 6-MP, metotrexato) Biológicos (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab) Ninguno

Síntomas actuales (marque todos los que correspondan)

Diarrea crónica Dolor abdominal Pérdida de peso Fístula o absceso Fiebre recurrente Fatiga

Subtipo de SII

SII-D (predominio diarrea) SII-E (predominio estreñimiento) SII-M (mixto) SII-I (inclasificado)

¿Cuánto tiempo ha tenido síntomas?

Menos de 1 año 1–3 años 3–5 años Más de 5 años

Gravedad actual de los síntomas

Leve (manejable, impacto mínimo) Moderada (afecta la vida diaria) Grave (limita significativamente las actividades)

¿Le han realizado prueba de C. difficile?

Sí No

Tratamientos previamente intentados (marque todos los que correspondan)

Cambios dietéticos (bajo en FODMAP, etc.) Probióticos Antiespasmódicos Antidepresivos a dosis baja (para función intestinal) Suplementos de fibra Antibióticos (rifaximina) Ninguno

Desencadenantes conocidos (marque todos los que correspondan)

Estrés Ciertos alimentos Después de una infección (post-infecciosa) Sin desencadenantes claros

Edad al momento del diagnóstico de autismo

Nivel de apoyo actual

Nivel 1 (requiere apoyo) Nivel 2 (requiere apoyo sustancial) Nivel 3 (requiere apoyo muy sustancial)

Nivel de comunicación

Verbal Verbal limitado No verbal

Síntomas gastrointestinales (marque todos los que correspondan)

Estreñimiento crónico Diarrea crónica Dolor o malestar abdominal Hinchazón Selectividad alimentaria / dieta restringida Reflujo gastroesofágico Sin síntomas gastrointestinales

Dietas especiales intentadas (marque todos los que correspondan)

Sin gluten / Sin caseína Dieta de Carbohidratos Específicos Dieta cetogénica Ninguna

Terapias actuales (marque todos los que correspondan)

Análisis de Conducta Aplicado (ABA) Terapia del habla Terapia ocupacional Medicamentos conductuales Otra

Especifique otras terapias

Causa de la enfermedad hepática subyacente

Relacionada con alcohol Hepatitis B Hepatitis C Enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA/NASH) Hepatitis autoinmune Otra

Clase Child-Pugh (si se conoce)

Clase A (bien compensada) Clase B (compromiso significativo) Clase C (descompensada) Desconocida

Número de episodios de encefalopatía

Hospitalizaciones por episodios de encefalopatía

Ninguna 1–2 3 o más

Tratamiento actual para encefalopatía (marque todos los que correspondan)

Lactulosa Rifaximina Ambos (lactulosa + rifaximina) Ninguno

Complicaciones actuales (marque todos los que correspondan)

Ascitis Várices esofágicas Hipertensión portal Ninguna

¿Está siendo evaluado para trasplante hepático?

Sí No

Tipo de organismo resistente

Enterococo Resistente a Vancomicina (ERV) Productora de Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEE) Enterobacterias Resistentes a Carbapenémicos (ERC) Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina (SARM) Otro

Sitio de colonización o infección

Gastrointestinal Tracto urinario Torrente sanguíneo Herida / Piel Tracto respiratorio Otro

Especifique el organismo

¿Cuánto tiempo ha estado colonizado o infectado?

Menos de 3 meses 3–6 meses 6–12 meses Más de 12 meses

¿Intentos previos de descolonización?

Sí No

Motivo para buscar descolonización

Cirugía próxima Evaluación para trasplante Infecciones recurrentes Otro

Fecha del cultivo positivo más reciente

Antecedentes Médicos

Indique sus antecedentes médicos relevantes.

Antecedentes Gastrointestinales

Enfermedad inflamatoria intestinal Cáncer de colon Cirugía gastrointestinal reciente (< 3 meses) Íleo Megacolon tóxico Hemorragia digestiva

Estado Inmunológico

Trasplante de órgano sólido Trasplante de médula ósea VIH Neutropenia Inmunodeficiencia primaria Uso crónico de corticoides (> 20 mg/día equivalente a prednisona) Biológicos (anti-TNF o similares) Quimioterapia

Otras Comorbilidades

Enfermedad hepática severa Enfermedad renal crónica en diálisis Diabetes no controlada Cardiopatía severa Embarazo Sepsis Ingreso en unidad de cuidados intensivos

Información Médica Adicional

Por favor indíquenos si alguna de las siguientes situaciones aplica actualmente en su caso. Esto ayuda a nuestro equipo a preparar el mejor plan de atención para usted.

Inestabilidad hemodinámica Perforación gastrointestinal activa Obstrucción intestinal Neutropenia severa (conteo muy bajo de glóbulos blancos) Bacteriemia no controlada Negativa a firmar consentimiento Incapacidad para seguimiento clínico

Medicación Actual

Liste todos los medicamentos actuales incluyendo antibióticos, biológicos, probióticos y otros.

Evaluación Pre-Procedimiento

Indique qué laboratorios recientes tiene disponibles.

Los resultados de laboratorio deben ser de los últimos 14 días.

Laboratorios recientes (≤ 14 días)

Hemograma completo Perfil metabólico Proteína C reactiva Perfil de coagulación Análisis de heces para disbiosis (análisis del microbioma intestinal)

Solicitud Enviada Exitosamente

Gracias por completar el formulario de pre-elegibilidad para Trasplante de Microbiota. Nuestro equipo médico revisará su solicitud y se comunicará con usted en un plazo de 48-72 horas.

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